Kako mehanizem delovanja bivalirudina vpliva na delovanje trombocitov?
Način delovanja trombocitov vpliva posredno in ne neposredno.
Glavne funkcijeBivalirudinso naslednji:
01
Zaviranje trombina
Z omejevanjem neposredno na svoje dinamično mesto bivalirudin preprečuje, da bi trombin pretvoril fibrinogen v fibrin, kar je bistveni korak k prelivanju koagulacije. Bivalirudin preprečuje nastajanje fibrinskih strdkov z zaviranjem trombina. To pomaga ohranjati prehodnost koronarne arterije in zmanjša tveganje za trombotične dogodke med posegi PCI.
02
Aktivacija trombocitov
Trombin igra ključno vlogo pri sproščanju trombocitov s pospeševanjem pretvorbe topnega fibrinogena v netopen fibrin, ki oblikuje osnovno strukturo krvnih grozdov. Poleg tega trombin aktivira trombocite tako, da cepi receptorje, aktivirane s proteazo na površini trombocitov (PAR).
03
Zmanjšana aktivacija trombocitov
Bivalirudin prepreči nastanek trombov z zaviranjem trombina, kar zmanjša kopičenje in vzpodbujanje trombocitov. Ta vpliv je še posebej pomemben med postopki PCI, ko lahko motnje aterosklerotičnih plakov razkrijejo subendotelijski kolagen in tkivni faktor, kar sproži aktivacijo trombocitov in ureditev krvnih strdkov.
04
Ohranjanje hemostaze
Kljub dejstvu, da zavira iniciacijo trombocitov, ki jo posreduje trombin, bivalirudin ne vpliva na oprijem trombocitov na mesto žilne poškodbe in na osnovne korake uveljavitve trombocitov, ki jih sprožijo kolagen in drugi agonisti. Ta posebna inhibicija trombina preprečuje nastanek trombocitov preko vrha in razporeditev krvnih strdkov, hkrati pa ohranja hemostazo in zmanjšuje tveganje za zaplete drenaže, povezane s sistemi PCI.
S preprečevanjem s trombinom posredovane aktivacije in agregacije trombocitov med postopki PCI,bivalirudin, neposredni zaviralec trombina, zmanjša tveganje za trombotične dogodke. S posebnim poudarkom na trombinu je bivalirudin učinkovit antikoagulant, ki pomaga ohranjati občutljivo harmonijo med hemostazo in apopleksijo ter zmanjšuje tveganje drenažnih zapletov.
Ali je verjetnost, da bivalirudin povzroči trombocitopenijo manjša kot heparin?
Trombocitopenija, stanje, ki ga opisuje nizko število trombocitov, je možna zapletenost antikoagulantnega zdravljenja, zlasti s heparinom. S heparinom povzročena trombocitopenija (HIT) je resen odporen posreden neugoden odziv, ki se pojavi pri majhni stopnji bolnikov, zdravljenih s heparinom, kar povzroči nejasno povečanje trombotičnega tveganja. Glede na klinične posledice HIT je bilo ključno zanimanje za oceno tveganja trombocitopenije, povezane z elektivnimi antikoagulanti, kot je bivalirudin.
Nekaj pregledov je preučevalo stopnjo trombocitopenije medBivalirudinin heparin v različnih kliničnih okoljih, vključno s perkutano koronarno mediacijo (PCI) in medicinskim posegom na srcu. Preliminarna raziskava Supplant 2, ki je bivalirudin primerjala s heparinom poleg zaviralca glikoproteina IIb/IIIa pri bolnikih, ki so opravili PCI, je ugotovila, da je bivalirudin povezan z nižjo stopnjo trombocitopenije (0,7 % v primerjavi z 1,7 %) in manjša možnost HIT (0,1 % v primerjavi s 0,5 %) v nasprotju z rutino na osnovi heparina.
V bistvu je preliminarna študija Sharpness, ki je izbrala bolnike z intenzivnimi koronarnimi boleznimi, ki so opravili PCI, pokazala manjšo pogostnost trombocitopenije pri bivalirudinu v primerjavi s heparinom poleg zaviralca glikoproteina IIb/IIIa (0,7 % v primerjavi z 1,3 %). . Raziskovalni razvoj, ki je bivalirudin primerjal s heparinom s protaminsko inverzijo pri bolnikih, ki so šli skozi on-syphon coronary course sidestep joint (CABG), je prav tako izsledil manjšo pojavnost trombocitopenije z bivalirudinom (7,4 % v primerjavi z 12,9 %).
Manjše tveganje za trombocitopenijo pri bivalirudinu v primerjavi s heparinom bi lahko pripisali nekaj spremenljivkam. Za začetek bivalirudinov takojšnji zadrževalni sistem trombina ne vključuje omejevanja na trombocitni faktor 4 (PF4), bistven del pri izboljšanju protiteles HIT. Nasprotno pa se lahko heparin veže na PF4 in oblikuje zgradbe heparin-PF4, ki sprožijo varno reakcijo pri HIT. Če bi se Bivalirudin držal proč od tega sodelovanja, bi lahko zmanjšal možnost varne intervenirane trombocitopenije.
Drugič, bivalirudin ima bolj omejeno razpolovno dobo (približno 25 minut) v primerjavi s heparinom, ki upošteva hitro inverzijo njegovega antikoagulantnega učinka po koncu. Ta lastnost je lahko ugodna v okoliščinah, kjer nastane trombocitopenija, saj se antikoagulantnemu učinku bivalirudina lahko takoj odpovemo, če upoštevamo okrevanje števila trombocitov.
Tretjič,Bivalirudinmanj vpliva na sposobnost trombocitov v primerjavi s heparinom, kot je bilo preučeno v prejšnjem segmentu. Ta zmanjšana impedanca s sposobnostjo trombocitov bi lahko prispevala k manjši možnosti za trombocitopenijo, saj uvedba in uporaba trombocitov vplivata na izboljšanje trombocitopenije.
Kljub temu je ključnega pomena upoštevati, da čeprav je verjetnost trombocitopenije manjša pri bivalirudinu v primerjavi s heparinom, ni popolnoma uničena. V pisanju so bili opisani občasni primeri trombocitopenije, povezane z bivalirudinom, čeprav skriti sistemi teh primerov niso popolnoma zaznani. Nekaj predlaganih instrumentov vključuje neobčutljive intervenirane odzive, neposredno zastrupitev trombocitov ali prisotnost predhodnih protiteles, ki se navzkrižno odzivajo na bivalirudin.
V klinični praksi bi morala izbira za vključitev bivalirudina kot možnosti v nasprotju s heparinom pri bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za trombocitopenijo, temeljiti na previdni oceni spremenljivk posameznega bolnika, kot je prisotnost preteklosti, polne HIT, posebno klinično okolje, in ravnovesje trombotičnih in drenažnih nevarnosti. Opazovanje števila trombocitov med zdravljenjem z bivalirudinom, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem, je lahko upravičeno za hitro razlikovanje morebitnih znakov trombocitopenije.
V orisu dostopen dokaz priporoča, daBivalirudinje manj nagnjen k povzročitvi trombocitopenije v primerjavi s heparinom, zlasti v zvezi s HIT. Manjšo možnost trombocitopenije pri bivalirudinu bi lahko pripisali njegovemu instrumentu za takojšnjo zaviranje trombina, bolj omejenemu razpolovnemu času in zmanjšanemu vplivu na sposobnost trombocitov. Kljub temu so bili opisani zanimivi primeri trombocitopenije, povezane z bivalirudinom, in previdnost pri indikacijah trombocitopenije med zdravljenjem z bivalirudinom ostaja pomembna.
Ali se lahko zdravilo Bivalirudin varno uporablja pri bolnikih s trombocitopenijo, ki jo povzroči heparin (HIT)?
Bivalirudinse pogosto obravnava kot antikoagulant izbire za bolnike s HIT zaradi izjemnega mehanizma delovanja in manjšega tveganja za povzročanje ali poslabšanje zmedenosti, povezane s HIT.
Obstaja nekaj pomembnih utemeljitev, zakaj je bivalirudin zaščitena in izvedljiva izbira zdravljenja za bolnike s HIT:
Ne temelji na heparinu
Bivalirudin je hiter zaviralec trombina, ki ne vpliva na trombocitni faktor 4 (PF4) in ne skrajša zaščitenega odziva, za razliko od heparina. Posledično uporaba bivalirudina ne sproži niti bolnikov s HIT niti tistih, pri katerih obstaja veliko tveganje za njegov razvoj.
Zmanjšajte tveganje za trombozo
Uveljavitev in zbiranje trombocitov zaradi struktur heparina-PF4 poveča tveganje za trombotične zmede pri bolnikih s HIT. Ker ne predstavlja tveganja za apopleksijo, povezano s HIT, je bivalirudin varnejša možnost za to razumevajočo populacijo.
Boljši rezultati
Glede na klinične študije in dokaze iz resničnega sveta je bivalirudin varen in učinkovit pri bolnikih s HIT, ki so podvrženi srčni operaciji in perkutanemu koronarnemu posegu (PCI).
Prilagodljivost pri odmerjanju
Bivalirudin se lahko daje kot bolus in nato kot kontinuirana infuzija. Zaradi tega je zdaj mogoče natančno nadzorovati antikoagulacijo med postopki PCI. Telesna teža, ledvična funkcija in zahteve posega vsakega bolnika vplivajo na odmerek bivalirudina.
Bivalirudinje varna in učinkovita alternativa heparinu, ki jo lahko jemljejo bolniki, ki imajo HIT ali pri katerih obstaja veliko tveganje za razvoj HIT. Zlasti med tehnikami PCI ali drugimi kliničnimi posegi, ki zahtevajo antikoagulacijo, bi morali strokovnjaki za klinično presojo razmisliti o bivalirudinu kot o nagnjenosti k odločitvi za antikoagulante pri teh bolnikih.
Reference:
Kiser, TH, Jung, R., MacLaren, R., & Fish, DN (2008). Vrednotenje diagnostičnih testov in zdravljenja z argatrobanom ali lepirudinom pri bolnikih s sumom na trombocitopenijo, ki jo povzroča heparin. Farmakoterapija: Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy.
2. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bivalirudin za zdravljenje bolnikov s potrjeno ali domnevno s heparinom povzročeno trombocitopenijo. Journal of Thrombosis and Haemostasis.
3. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... in Spiess, BD (2007). Bivalirudin med kardiopulmonalnim obvodom pri bolnikih s predhodno ali akutno s heparinom povzročeno trombocitopenijo in protitelesi proti heparinu: rezultati preskušanja CHOOSE-ON. Annals of Thoracic Surgery,.
4. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE{1}} preiskovalci. (2003). Bivalirudin in začasna blokada glikoproteina IIb/IIIa v primerjavi s heparinom in načrtovano blokado glikoproteina IIb/IIIa med perkutanim koronarnim posegom: randomizirano preskušanje REPLACE-2. JAMA.
5. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & raziskovalci ACUITY. (2006). Bivalirudin za bolnike z akutnimi koronarnimi sindromi. New England Journal of Medicine.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... in Spiess, BD (2006). Primerjava bivalirudina s heparinom z reverzijo protamina pri bolnikih, ki so bili podvrženi operaciji srca s kardiopulmonalnim obvodom: študija EVOLUTION-ON. Revija za torakalno in kardiovaskularno kirurgijo.