Uvod
Med kardiovaskularnimi medicinskimi posegi in drugimi metodami perkutane koronarne intercesije (PCI) so antikoagulanti, kot sta heparin inbivalirudin se uporabljajo za preprečevanje strjevanja krvi. Kljub dejstvu, da služita istemu splošnemu namenu, se mehanizmi delovanja, varnostni profili in klinične uporabe obeh zdravil močno razlikujejo. V tem vnosu v blogu bomo preučili glavne razlike med heparinom in bivalirudinom, pri čemer se bomo osredotočili na njune komponente delovanja, nevarnost umiranja in klinične znake.
Kako se razlikujeta mehanizma delovanja heparina in bivalirudina?
Drugič, tveganje za HIT je zmanjšano, ker se bivalirudin ne veže na PF4 ali druge krvne beljakovine. To je osnovna prednost pred heparinom, saj je HIT lahko tvegana ujetost, ki zahteva kratek zaključek zdravljenja s heparinom in elektivne antikoagulacijske strategije.
Tretjič, bivalirudin ima bolj omejeno razpolovno dobo, ki je drugačna od heparina, kar pomeni hiter preobrat njegovega antikoagulantnega učinka po zaustavitvi. Bivalirudin ima razpolovni obstoj približno 25 minut, medtem ko ima heparin razpolovni obstoj 1-2 ur. Kadar je treba opraviti nujno operacijo ali hitro odpraviti antikoagulacijo, na primer v primeru zapletov s krvavitvijo, je to krajše trajanje delovanja še posebej koristno. Heparin in bivalirudin sta antikoagulanta, vendar delujeta prek različnih mehanizmov za preprečevanje strjevanja krvi. Da bi klinični zdravniki sprejemali informirane odločitve o tem, katero zdravilo uporabiti v določenih kliničnih situacijah, je bistveno, da razumejo te razlike.
Heparin je krožni zaviralec trombina, ki deluje tako, da omeji in izboljša delovanje antitrombina III, značilne antikoagulantne beljakovine v krvi. Antitrombin III nato inaktivira več koagulacijskih faktorjev, vključno s trombinom (faktor IIa) in faktorjem Xa, ter tako zavre kaskado strjevanja krvi. Antikoagulantni učinek heparina poteka prek tega posrednega mehanizma, ki za svojo aktivnost zahteva prisotnost antitrombina III.
Ena od bistvenih lastnosti heparina je njegova nejasna omejitev na različne beljakovine v krvi, vključno s trombocitnim faktorjem 4 (PF4). Ta nejasna omejitev lahko spodbudi razporeditev zgradb heparina-PF4, kar lahko pri nekaterih bolnikih povzroči s heparinom povzročeno trombocitopenijo (HIT). HIT je resna težava pri zdravljenju s heparinom, ki lahko povzroči zamenjavo apopleksije in trombocitopenije.
Nasprotno pa je bivalirudin takojšen zaviralec trombina, ki se neposredno veže na trombin in blokira njegovo delovanje. Bivalirudin je sintetični 20-aminokislinski peptid, ki spominja na fibrinogen, naravni substrat trombina. Trombinu preprečuje cepitev fibrinogena v fibrin, primarno sestavino krvnih strdkov, tako da se reverzibilno veže na njegovo aktivno mesto. Z neposrednim zadrževanjem trombina Bivalirudin dejansko posega v zadnjo normalno pot koagulacijskega prelivanja, ne glede na to, kateri sistem sprožitve je v ozadju (inherentna ali tuja pot).
Neposredni mehanizem delovanjaBivalirudinponuja številne prednosti pred heparinom. Prvič, bivalirudin zagotavlja bolj predvidljiv antikoagulantni odziv v primerjavi s heparinom. Na gibanje heparina lahko vplivajo različni elementi, na primer stopnja antitrombina III v krvi, prisotnost proteinov, ki omejujejo heparin, in spremenljivost ureditve heparina. Ti dejavniki lahko povzročijo nedosledne in nepredvidljive učinke antikoagulantov, kar zahteva pogosto spremljanje in prilagajanje odmerka. Nasprotno pa neposredno zaviranje trombina z bivalirudinom povzroči bolj dosleden in predvidljiv antikoagulantni odziv z manjšo potrebo po spremljanju.
Drugič, ker se bivalirudin ne veže na PF4 ali druge krvne beljakovine, je tveganje za HIT zmanjšano. To je ključna prednost pred heparinom, saj je HIT lahko nevaren zaplet, ki zahteva takojšen konec zdravljenja s heparinom in elektivne antikoagulacijske metode.
Tretjič, bivalirudin ima bolj omejeno razpolovno dobo v primerjavi s heparinom, ki upošteva hitro inverzijo njegovega antikoagulantnega učinka po prekinitvi. Heparin ima razpolovni čas 1-2 ur, medtem ko ima razpolovni čas bivalirudina približno 25 minut. To krajše trajanje delovanja je še posebej koristno, kadar je treba opraviti nujno operacijo ali hitro odpraviti antikoagulacijo, na primer v primeru zapletov s krvavitvijo.
Na kratko, mehanizma delovanja heparina in bivalirudina se razlikujeta, pri čemer se bivalirudin veže neposredno na trombin, heparin pa deluje kot posredni zaviralec trombina, ki za svoje delovanje potrebuje antitrombin III. Te razlike v komponentah se spremenijo v nedvoumne koristi in ovire za vsako zdravilo, pri čemer Bivalirudin ponuja bolj nepresenetljivo antikoagulantno reakcijo, manjše tveganje za HIT in krajšo razpolovno dobo v primerjavi s heparinom.
Ali je bivalirudin varnejši od heparina glede tveganja krvavitve?
Krvavitev je pogost in potencialno resen zaplet antikoagulantne terapije, zmanjšanje tveganja za krvavitev pa je ključni dejavnik pri izbiri med heparinom in bivalirudinom. Učinke teh dveh zdravil na krvavitev so primerjali v številnih študijah, zlasti v okviru perkutane koronarne intervencije (PCI).
Preskušanje REPLACE{{0}}, ki je vključevalo več kot 6000 bolnikov s PCI, je pokazalo, da je bivalirudin povezan z znatno manjšim tveganjem za večje krvavitve v primerjavi s heparinom in zaviralcem glikoproteina IIb/IIIa (GPI). V tem pregledu je bil pojav pomembnega izčrpavanja 2,4 % v skupini z bivalirudinom v nasprotju s 4,1 % v skupini s heparinom poleg GPI, kar je 41 % relativno zmanjšanje iger na srečo. Preskušanje ACUITY, ki je vključevalo več kot 13000 bolnikov z akutnim koronarnim sindromom, je tudi pokazalo, da je samo bivalirudin povezan z znatno zmanjšanimi večjimi krvavitvami v primerjavi s heparinom in GPI (3,0 % v primerjavi s 5,7 %).
Zmanjšano tveganje za krvavitev z bivalirudinom v primerjavi s heparinom so pripisali več dejavnikom. Prvič, neposredno in specifično zaviranje trombina z bivalirudinom ima za posledico bolj predvidljiv in dosleden antikoagulacijski učinek, kar lahko zmanjša tveganje prevelikega odmerjanja in čezmerne antikoagulacije. Drugič, krajša razpolovna doba bivalirudina omogoča hitro preobrnitev njegovega antikoagulantnega učinka po prekinitvi, kar lahko zmanjša trajanje tveganja krvavitve. Tretjič, bivalirudin ne vpliva na PF4 in ne sproži HIT, kar je lahko pomemben dejavnik tveganja za zaplete krvavitev pri zdravljenju s heparinom.
Vendar je pomembno omeniti, da so nekatere nedavne študije izpodbijale prednost bivalirudina pred heparinom pri krvavitvah. Preskušanje HEAT-PPCI je vključevalo več kot 1800 bolnikov, ki so bili podvrženi primarni PCI zaradi miokardnega infarkta z elevacijo ST spojnice (STEMI), in ni bilo bistvene razlike v zapletih krvavitev med bivalirudinom in heparinom (3,5 odstotka v primerjavi s 3,1 odstotka). Ta ugotovitev kaže, da je lahko korist bivalirudina pri krvavitvah manj izrazita v okviru primarne PCI za STEMI, kjer je uporaba GPI manj pogosta in je tveganje za krvavitev lahko bolj povezano z dejavniki bolnika in postopkovnimi tehnikami.
Poleg tega stroškovno upravičenostBivalirudinv nasprotju s heparinom je vključevalo šalo, glede na bistveno višje stroške bivalirudina. Nekatere študije so pokazale, da rutinska uporaba zdravila Bivalirudin morda ni upravičena z vidika zdravstvene ekonomije, zlasti pri bolnikih z manjšim tveganjem ali tistih brez HIT v anamnezi.
V klinični praksi mora odločitev za uporabo bivalirudina ali heparina temeljiti na skrbnem upoštevanju dejavnikov posameznega bolnika, kot so tveganje za krvavitev, prisotnost sočasnih bolezni in specifični klinični kontekst. Pri bolnikih z velikim tveganjem za krvavitev ali HIT v anamnezi je lahko Bivalirudin varnejša alternativa heparinu. Vendar pa je pri bolnikih z manjšim tveganjem ali tistih, pri katerih poteka primarna PCI zaradi STEMI, korist bivalirudina pri krvavitvah morda manj prepričljiva in ima lahko prednost heparin zaradi nižjih stroškov.
Če povzamemo, medtem ko je več obsežnih preskušanj pokazalo zmanjšano tveganje za krvavitev z bivalirudinom v primerjavi s heparinom in GPI, je lahko prednost bivalirudina pri krvavitvah manj izrazita v določenih kliničnih kontekstih, kot je primarna PCI za STEMI. Odločitev o uporabi bivalirudina ali heparina je treba sprejeti individualno na podlagi bolnikovih dejavnikov in klinične presoje ter pretehtati možne koristi in tveganja vsake možnosti.
Kdaj ima Bivalirudin v klinični praksi prednost pred heparinom?
V klinični praksi je izbira med bivalirudinom in heparinom odvisna od različnih dejavnikov, kot so poseben klinični kontekst, značilnosti bolnika ter razmerje med tveganji in koristmi za vsak primer posebej. Glede na trenutne dokaze in smernice obstaja več situacij, v katerih je bivalirudinu boljša pred heparinom.
Bolniki, ki so v preteklosti imeli s heparinom povzročeno trombocitopenijo (HIT) ali imajo visoko tveganje za razvoj HIT, so ena najpomembnejših indikacij za uporabo zdravila Bivalirudin. Zdravljenje s heparinom lahko povzroči HIT, resen imunsko posredovan zaplet, ki lahko povzroči paradoksno trombozo in trombocitopenijo. Pri bolnikih z ozadje, označenim s HIT, lahko ponovna odprtost za heparin sproži hitro in resno ponovitev varnega odziva, kar povzroči nevarne težave. Bivalirudin kot neposredni zaviralec trombina, ki ne vpliva na trombocitni faktor 4 (PF4), ne sproži HIT in se lahko varno uporablja kot alternativni antikoagulant pri teh bolnikih.
Pravila American School of Cardiology Establishment/American Heart Affiliation (ACCF/AHA) za dajanje odmrlega miokardnega tkiva višine ST (STEMI) predlagajo bivalirudin kot prednostni antikoagulant pred heparinom pri bolnikih z ozadje, zaznamovanim s HIT, ali pri tistih, ki imajo veliko tveganje. za HIT skozi nujno perkutano koronarno mediacijo (PCI). Bivalirudin se priporoča tudi kot alternativa heparinu za bolnike s HIT v smernicah za zdravljenje akutnega koronarnega sindroma, ki jih je izdalo Evropsko združenje za kardiologijo (ESC).
Druga situacija, v kateri ima bivalirudin prednost pred heparinom, je pri bolnikih z velikim tveganjem za zaplete s krvavitvami. Kot smo že omenili, je več obsežnih preskušanj pokazalo zmanjšano tveganje za večje krvavitve z bivalirudinom v primerjavi s heparinom in zaviralcem glikoproteina IIb/IIIa (GPI) pri bolnikih, ki so bili podvrženi PCI. Preskusi REPLACE-2 in ACUITY sta pokazali znatno zmanjšanje večjih krvavitev z bivalirudinom v primerjavi s heparinom in GPI, ne da bi pri tem ogrozili ishemične izide.
Smernice ACCF/AHA za PCI priporočajo, da se bivalirudin obravnava kot alternativa heparinu pri bolnikih z visokim tveganjem za zaplete s krvavitvami, kot so starejši, ženske, osebe z nizko telesno težo ali ledvično disfunkcijo. Smernice ESC za obravnavo akutnih koronarnih sindromov prav tako kažejo, da je bivalirudin mogoče uporabiti pri bolnikih z velikim tveganjem za krvavitev, ki so podvrženi PCI.
Pri bolnikih s HIT v anamnezi ali pri bolnikih z velikim tveganjem za zaplete s krvavitvijo ima lahko Bivalirudin prednost pred heparinom v okviru srčne kirurgije. Številne študije so pokazale učinkovitost in varnost bivalirudina kot alternative heparinu pri bolnikih, ki so bili podvrženi obvodu koronarnih arterij (CABG) ali operaciji zaklopk. Preskušanje EVOLUTION-ON, v katerem so bivalirudin primerjali s heparinom z reverzijo protamina pri bolnikih, ki so bili podvrženi CABG, je ugotovilo, daBivalirudinje bil povezan s pomembno zmanjšanimi 24--urnimi potrebami po drenaži prsne cevke in transfuziji v primerjavi s heparinom.
Vendar je pomembno opozoriti, da rutinska uporaba bivalirudina v kardiokirurgiji ostaja sporna zaradi višjih stroškov in pomanjkanja dokončnih dokazov o superiornosti v primerjavi s heparinom v smislu kliničnih rezultatov. Odločitev za uporabo zdravila Bivalirudin v kardiokirurgiji je treba sprejeti individualno glede na bolnikove dejavnike in institucionalne protokole ter pretehtati možne koristi in stroške.
Poleg teh specifičnih indikacij lahko obstajajo tudi druge klinične situacije, v katerih ima bivalirudin prednost pred heparinom na podlagi dejavnikov posameznega bolnika in klinične presoje. Na primer, pri bolnikih z anamnezo alergijskih reakcij na heparin ali tistih s hudo trombocitopenijo zaradi drugih vzrokov je bivalirudin lahko varnejša alternativa za antikoagulacijo.
Če povzamemo, ima bivalirudin prednost pred heparinom v več kliničnih situacijah, vključno z bolniki z anamnezo HIT, tistimi z velikim tveganjem za zaplete s krvavitvami in nekaterimi bolniki, ki so podvrženi PCI ali srčni operaciji. Odločitev o uporabi zdravila Bivalirudin mora temeljiti na skrbnem pretehtanju dejavnikov posameznega bolnika, pri čemer je treba pretehtati možne koristi in tveganja posamezne antikoagulantne možnosti. Ker se klinični dokazi še naprej razvijajo, je pomembno, da zdravniki ostanejo na tekočem z najnovejšimi smernicami in priporočili za uporabo bivalirudina in heparina v različnih kliničnih kontekstih.
Reference
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 preiskovalci. (2003). Bivalirudin in začasna blokada glikoproteina IIb/IIIa v primerjavi s heparinom in načrtovano blokado glikoproteina IIb/IIIa med perkutanim koronarnim posegom: randomizirano preskušanje REPLACE-2. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & raziskovalci ACUITY. (2006). Bivalirudin za bolnike z akutnimi koronarnimi sindromi. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & raziskovalci HEAT-PPCI. (2014). Nefrakcionirani heparin v primerjavi z bivalirudinom pri primarni perkutani koronarni intervenciji (HEAT-PPCI): odprto randomizirano kontrolirano preskušanje z enim centrom. Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC, Bailey, SR, Bittl, JA, Cercek, B., ... in Ting, HH (2011). Smernice ACCF/AHA/SCAI za perkutano koronarno intervencijo iz leta 2011: poročilo fundacije American College of Cardiology/Delovne skupine Ameriškega združenja za srce o smernicah za prakso in Društva za kardiovaskularno angiografijo in posege. Obtok, 124(23), e574-e651.
5. Roffi, M., Patrono, C., Collet, JP, Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., ... in Windecker, S. (2016). Smernice ESC iz leta 2015 za obravnavo akutnih koronarnih sindromov pri bolnikih brez vztrajne elevacije ST-veznice: Delovna skupina Evropskega kardiološkega združenja (ESC) za obvladovanje akutnih koronarnih sindromov pri bolnikih brez obstojne elevacije ST-spojnice. European Heart Journal, 37(3), 267-315.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... in Spiess, BD (2006). Primerjava bivalirudina s heparinom z reverzijo protamina pri bolnikih, ki so bili podvrženi operaciji srca s kardiopulmonalnim obvodom: študija EVOLUTION-ON. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.
7. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... in Spiess, BD (2007). Bivalirudin med kardiopulmonalnim obvodom pri bolnikih s predhodno ali akutno s heparinom povzročeno trombocitopenijo in protitelesi proti heparinu: rezultati preskušanja CHOOSE-ON. Annals of Thoracic Surgery, 83(2), 572-577.
8. Warkentin, TE, Greinacher, A. in Koster, A. (2008). Bivalirudin. Tromboza in hemostaza, 99(5), 830-839.
9. Kastrati, A., Neumann, FJ, Mehilli, J., Byrne, RA, Iijima, R., Büttner, HJ, ... in preiskovalci ISAR-REACT 3. (2008). Bivalirudin v primerjavi z nefrakcioniranim heparinom med perkutanim koronarnim posegom. New England Journal of Medicine, 359(7), 688-696.